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體重管理班學員基本資料
基本資料
姓名
性別
女性
男性
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年份
月
日
年齡
填寫日期
身高 (cm)
體重 (kg)
BMI
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女性相關資訊
註：無則免填
產前體重
kg
產後體重
kg
上個月MC 週期
疾病狀況
※ 勾選「無」者，其他選項請勿勾選
高血壓
高血脂
糖尿病／血糖異常
脂肪肝
高尿酸／痛風
心血管疾病
腎臟疾病
肝臟疾病
甲狀腺疾病
腸胃疾病
多囊性卵巢症候群
癌症治療中
其他
無
健康檢查
最近3個月健康檢查是否曾出現以下異常？【可複選】
血糖／糖化血色素
三酸甘油脂
LDL膽固醇
HDL膽固醇
肝功能
腎功能
尿酸
血壓
不知道（檢驗報告超過3個月）
皆無
服用藥物
無
有，請填寫：
保健食品
無
有，請填寫：
腸胃問題
【可複選】
便秘
腹瀉
腹脹
胃痛／胃部不適
胃食道逆流
噁心
排便不規律
無
減重歷史
最輕體重
歲（持續
年）
kg
最重體重
歲（持續
年）
kg
過去曾使用哪些減重方法？【可複選】
熱量控制
低醣／生酮
168或其他斷食
代餐
運動
營養師／醫師指導
減重藥物
減重針劑
保健食品
極低熱量／斷食
其他
不曾減重
過去單次最多曾減多少？
＜3 kg
3–5 kg
6–10 kg
11–20 kg
＞20 kg
從未成功減重
最成功的一次減重維持多久？
從未成功
＜1個月
1–3個月
3–6個月
6–12個月
＞1年
服務資訊
營養師
目標體重 (kg)
課程週數
清除資料
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